幼童視力發展與障礙
－ 視覺芳鄰 陳詹之－
前言
在臨床視光師的工作經驗中，常有父母針對幼童的視力狀況，提出了許多問題，諸如：我的小孩裸眼視力0.2，那他到底是幾度？到底是多少的視力才是標準？我的小孩到底需不需要戴眼鏡？孩子的近視一直加深怎麼辦？林林總總的問題，道儘了天下父母親愛子心切的心情，也突顯了『全民視力保健』教育的貧瘠。這些看似簡單的問題，若要有一個詳盡的答覆，則可能需要牽涉到許多層面的探索，為了協助臨床視光師解答消費者的疑惑，筆者收集了一些研究與統計資料，就以下的幾個問題來探討『幼童視力發展與障礙』：
什麼是視力？
「視力」是眼睛能力的決議。視力的好壞取決於：1.視網膜上聚焦的精確性 2.視網膜上各個神經元的傳遞的正直性 3.大腦判讀的機能；其量測的依據為：1.眼睛的最小可見能力 2.眼睛的最小區別能力 3.眼睛的最小可認知性；而視力表示的方法，習慣上是以被檢查者辨識視標的距離比上正常人辨識視標的距離來表示，舉例而言：當某甲的視力為0.5時，意味著：當正常人在 十公尺 處所能辨識的特定視標，對某甲而言，則需在 五公尺 處方能辨識。
因為視力的好壞取決於大腦與眼睛生理機能的健全與否，因此不能僅單純以視力的多少，就很武斷的評斷度數的多寡，也就是說，同樣是擁有0.5視力的患者，他的屈折異常可能是近視-1.00D，可能是遠視+2.50D，亦有伴隨散光問題存在的可能；另外，兩個同樣是近視-1.00D的患者，其一人的裸眼視力可能為0.4，另一人的裸眼視力則可能為0.6；所以要經過一系列詳細的檢查步驟後，才能了解患者眼睛的屈光狀態，最後再以視力來記錄其眼睛的能力。
另外，視力也不能在狹義的方面代表視覺。視覺的形成，除了需有良好的視力為基礎，經過大腦的轉譯與覺知，再配合系統的統合，才能形成良好的視覺。我們以下圖來說明視力與視覺的差異：
上圖是一張正立的照片，照片中是一個確確實實的實物；我們都可看到照片上黑白分明線條清楚，所以良好的視力已經形成，但你是不是能清楚的了解照片中到底是什麼東西呢？一顆樹？一張抽象畫？或是外太空的空照圖？有90﹪的人在第一次看到這張照片時，無法正確的說出照片裡的東西；但是當我們看完背面的解答後（如下圖），因為大腦的覺知已經發生了，感覺統合也發生了，當然也因此形成了視覺。爾後，再看到這張照片，不管它是正立的，倒立的，或是傾斜的，只要這張照片是清晰的（能形成良好的視力），依據視覺的記憶模式，你都能很輕鬆了解照片中的東西。
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我的小孩視覺正常嗎？
從上面的例子中，我們知道要有良好的視力，才能培養出正常良好的視覺。現在，請回想我們的小孩在嬰幼兒時期（約4~6個月大時），是否會將所有的東西用手去把玩，觸摸，然後再把它送進口中，接下來，父母親會告訴他：「那是….，不可以放進口中！」，這一連串的動作，事實上，我們的小孩已經在學習發展他的視覺了。以一枝原子筆為例：當一個4~6個月的嬰兒第一次看到原子筆，就如同我們第一次見到前面的那張照片一樣，除了原子筆清楚的外形，大腦中並沒有任何具體的概念，他見到的是一個細細長長的東西，於是他伸出手去抓它，用他的手去感覺到這個東西是冰冰的，接下來把它放進口中咬一咬，他感覺到它是硬硬的，然後父母親則制止他：「原子筆不可以放到嘴裡去！」，『原子筆』一個多新鮮的名詞留在小孩的腦中，下一次，嬰兒又看到父母親拿著原子筆在紙上揮舞著，然後在空白的紙上，出現了一些藍色或黑色的線條。「原來那個細細長長，冰冰涼涼，硬硬繃繃，大人管它叫『原子筆』的東西，只要揮舞著它，就能跑出一些奇怪的線條」…..另一個新的視覺訊息，又在小腦袋瓜子形成了。就像說話一樣，要先有正常的發聲原（聲帶、舌頭、齒列的咬合），再加上正常的刺激原（正常的聽覺能力），幼兒一點一滴，一字一句的學習與發展，才能有正常的會話能力，沒有任何一個小孩在一出生便能輕易的叫出「爸爸」、「媽媽」；視覺的發展，也需仰賴正常的視力，擁有正常的視訊通路，形成正常視覺的刺激原，再從生活中累積所有的記憶與經驗，慢慢的發展出正常的視覺。
幼兒視力的發展也需隨著年齡的增加而慢慢的提昇；我們都已經知道，新生兒只能擁有1~ 2公尺左右的視力，然後慢慢的往上發展；但是，學齡兒童的視力發展能到什麼程度呢？或，該有多少的視力，幼童的視力才能算是正常呢？下圖是我們根據400個學齡小朋友的視力測驗，所做出來的統計圖表；接受測驗的小朋友年齡從36個月（約幼稚園小班）到66個月（約幼稚園大班）；從圖表中我們可以發現：3－4足歲的小朋友，視力大部分只可以發展到0.5－0.6；而4－5足歲的小朋友，視力的發展則可以大幅的提升到0.8－1.0。從上述的圖表中我們可以就統計資料得到幾個粗淺的結論：1. 幼童的視力發展，會隨著年齡的增加而逐年增加，並且不可能如成年人一般擁有完整的視力。2. 4－5足歲的幼童其視力發展正處在「黃金階段」；所以單就視力的量測，倘若一個 3－4足歲的小朋友視力是0.5，在沒有做進一步的屈光檢查前，並不能很武斷的說他有視力發展障礙或屈光異常；當然，一個6足歲的小朋友視力卻仍然停留在0.4，我們曉得他的視力發展已經明顯落後，因為這個階段正處在視力發展的「黃金階段」，自然需要對這個小朋友作進一步的屈光檢查，試著去找出他視力發展落後的原因。假使有屈光異常的現象，配戴眼鏡當然是刻不容緩！
幼童若有視力發展障礙的問題，在他的日常生活表現中也可略見端倪，例如：
1. 注視東西時會皺著眉頭，不停的眨眼，或用手搓揉雙眼。【可能是遠視、散光】
2. 不喜歡近距離的作業（如玩拼圖、畫畫或寫功課），或近距離作業時焦躁不安（不易專心），字跡潦草。【可能是遠視】
3. 寫字會趴向桌面，或遮一隻眼睛，或斜著頭。【可能是近視、兩眼不等視】
4. 閱讀文章時會跳行（跳字），或用手指去導讀。【可能是兩眼的協調性不好－這包含了眼睛輻湊與調節能力的相關性、或可能是「＊追蹤視（Pursuit）」與「＊跳視（Saccade）」能力不良】
5. 看電視時，越專注越往前進，或傾著頭、或瞇著眼。【可能是近視、兩眼不等視】
上述的幾個現象，是不可能發生在一個視力正常的小朋友身上，一但有上述的症狀時，小朋友可能都已經有某些程度的視力障礙了。所以父母親只要對小朋友的日常生活表現稍加注意，便可提早警覺到視力障礙的發生。
註：＊追蹤視（Pursuit）：眼睛追隨目標物移動的能力
＊跳視（Saccade）：眼睛左右往覆的掃掠能力
我的小孩需要戴眼鏡嗎？
當發現小朋友有視力發展障礙的問題後，父母親又將面臨另一些讓他們惶恐的問題－－我的小孩需要戴眼鏡嗎？眼鏡會越戴越深嗎？我的小孩是不是（會不會）弱視？天下父母心，總盼望著自己的小孩在成長發育的過程中，是最完美無暇的，沒有一個父母親在聽到自己的小孩有視力障礙時，能欣然接受的。再看看週遭的人，一旦鼻子上被架著眼鏡後，除了越換越厚的鏡片外，甚少有人能再拿下眼鏡，而擁有良好的視力。這種徬徨與無奈，我們自然能夠體會。
在解答上述的這些問題之前，我想，我們應該就發生學與流行病學的觀點，先來瞭解屈折異常種類與特性
遠視
就眼睛的生理學而言，一個新生兒在出生時，他的眼球並未完全的發育完成。較短的眼軸長，使他伴隨著約＋2.50D（俗稱兩百五十度）。之後，隨著新生兒慢慢的成長發育，每年約可減少遠視＋0.50D（俗稱五十度）；依此類推，直到6足歲的幼童，他的屈光狀態可望變為正視（零度）。這個現象，似乎也說明了上圖統計表中，為何3－4足歲的小朋友，視力只能達到0.5－0.6的現象。因此，當發現小朋友有遠視，只要他的視力發展，並未明顯落後同齡的小朋友，我們只要持續的追蹤檢查，並不一定要急著給予眼鏡處方。
值得一提的是：遠視的患者，在做近距離的工作時，眼睛所消耗的體力，要比正常的人多，為了看清楚近物，眼睛必然會產生較大量的調節力，也因此帶動眼睛使用較大量的內聚力，所以在臨床可發現遠視患童合併發生內斜視（鬥雞眼）；一旦發現除了遠視以外，幼童在近距離作業的表現，又出現了前段所述的症狀，為了減低患童的工作壓力與提高近距離作業的效能，當然可以考慮使用眼鏡來改善；只要小朋友遠視的發生，並不是由於眼睛屈光介質所形成的，隨著他慢慢的長大，度數自然會慢慢的降低。
散光
散光的發生絕大部分是與天俱來的；後天因素所造成的散光，可能導因於眼部的外傷或極少數的眼睛疾病。所以，在跳動的車上看書，或照明不當（太暗或太亮）的環境下會導致散光，是極不可思議的說法（很多消費者至今仍很相信這種說法）。幼童的眼球因尚未發育完整，眼睛的屈光介質，可能處在一種扭曲化的狀態，所以在臨床上常發現，遠視伴隨散光的現象。相同的，只要幼童的視力發展並未明顯落後，也可以持續追蹤，而不需急著處方眼鏡。
散光對視力的影響，或許不如遠視、近視來得明顯（簡單來說，散光1.00D的患者，視力的表現，可能比近視或遠視1.00D的患者來的好。），但是散光卻易引起眼睛的疲勞，所以有散光的小朋友，又有前述搓揉雙眼，眨眼睛的症狀時，自然就要借助眼鏡來舒緩眼睛的疲勞；另外，當幼童具有很深度的散光（約1.50D以上），因為正常的視力需仰賴正常的眼睛屈光來刺激發展，在臨床上也常發現：具有高度散光未矯正的幼童，因為已過了視力發展「黃金階段」的年齡，而導致斜弱視的病例。
因為散光的發生主要屬於眼睛結構的因素，所以散光極有可能由於遺傳而來，當父母親或其兄弟姊妹，或兩人的上一代家屬中，有人具有深度散光（1.50D以上），則更需對幼童的視力發展加以注意與追蹤。
近視
很多人都誤以為近視的遺傳率很高；根據統計的數字顯示：近視的遺傳率不到15﹪，而且需要父親或母親，或兩個家族中有深度近視（-8.00D以上）的人口，才有可能造成遺傳性的近視。近期的論文報告中，將近視的遺傳，歸納為「行為遺傳」。也就是說：父母親因為近視，所以喜歡把書報拿的很近，幼童在生活中自然模仿，將書本拿得很近的閱讀，當然要罹患近視；父母親因為相當喜歡閱讀而近視，幼童也在生活中被教育成喜歡閱讀，而增加罹患近視的機率；太多的甜食會影響發育中幼兒鈣質的吸收，而導致眼軸的增長，增加罹患近視的可能性，喜歡甜食的父母親，自然在飲食習慣上造就幼童許多發生近視的機會。
近視的人無法看清遠方，卻能很輕易地看清楚近方的事物，而幼童的視覺狀態，又以看近物的時間居多，視網膜接受刺激的機會加大，所以在幼童時期，因為近視而導致弱視的機率，比起因為遠視、散光而導致弱視的機率，相對的較少。
雖然幼童的近視較不易引起弱視，但是有一個更嚴重的問題卻不容我們忽視－－幼童因為眼球的發育尚未完全，若在此時罹患近視，隨著年齡慢慢的增加，眼軸也日漸增長，度數自然就一直加深，到了青春期，度數增加的速度，更是到達高峰期，因此變成了深度近視；這也說明了，幼童的近視為何到了國中階段，會急遽增加的原因。當然若在孩提時代罹患近視，其發展成為深度近視的危險性，自然就高了許多。
因此，當幼童罹患了近視，該如何給幼童眼鏡處方，便成了臨床視光師需要相當謹慎考量的課題。在目前尚沒有發現該如何有效「抑制近視」的方法之前，筆者建議，採取消極等待的方法－－也就是說，依照換算，一個國小三年級以前的學童視力約只要單眼0.6，雙眼0.7－0.8左右，即可應付他的學習需求，所以我們在處方眼鏡時，也儘可能將患童的單眼矯正視力控制在0.6左右。當然一個裸視約有0.6視力的近視患童，自然先給予追蹤、觀察，暫時先不急著配鏡矯正。
如何遠離近視？
近年來，台灣的近視人口不僅急速的成長，而近視的發生年齡也有越趨年輕化的傾向；這使得台灣不只近視人口多，深度近視的狀況也相當普遍。當小孩在進入求學階段，父母親一方面希望自己的小孩學業優異，高人一等；另一方面又要憂心小孩罹患近視的威脅。所以，該如何遠離近視，便成了深切熱門的話題。
導致後天近視的原因，除了先前所述，家庭的因素佔了一部份的主因，而生活空間的狹窄化，升學與生存壓力的增加，電子資訊的發達，在在都增加了罹患近視的危險性。到底哪些人較易罹患近視呢？我們將罹患近視的高危險族群歸納如下：
1. 求好心切，自我要求高的人。
因為生存競爭壓力的增加，為了能鶴立雞群，高人一等；自我要求高的人，作任何的事都比別人來得努力，便增加了近讀工作的壓力，成了罹患近視的高危險族群。
2. 容易緊張，個性急躁的人。
容易緊張，個性急躁的人，全身的肌肉隨時緊繃，將自己處在『備戰狀態』，眼睛的調節肌肉群，亦持續的緊張，自然較易罹患近視。
3. 功課突飛猛進，或突然遭遇重大壓力的人。
功課表現突飛猛進，表示這段期間內有較多的近讀工作；突然遭遇重大的壓力，肌肉也會突然緊繃來加以因應；在遭受此一突如其來的緊繃時，眼睛的調節肌肉群若無法適應，自然要發生痙攣，而罹患近視。
4. 長時間使用電腦的人。
使用電腦時，屬於近距離的作業，眼睛本來就處在調節的狀態；而電腦監視幕本身又是一種高頻的閃爍幕，眼睛注視閃爍幕，自然要高頻的調節。以粗略的估計，使用電腦二十分鐘所造成的疲勞程度，約等於閱讀一小時。所以長時間使用電腦，自然也成了罹患近視的主因。
探討過「罹患近視的高危險族群」後，最後我們將要談談『如何遠離近視』。大家要曉得，只要在日常生活習慣中稍稍注意，避免成為罹患近視的高危險族群，自然能將近視的罹患率大幅的降低！
近視的發生，絕對與近距離的工作有關，所以要遠離近視，自然要從改善近距離工作習慣著手。簡單的說，就是培養較輕鬆自然的閱讀習慣：
有些人在閱讀時，相當的專注，甚至只把注意的焦點完全放在書本上，如此卻形成相當緊繃與狹窄的調節狀態，當然就較容易疲勞而導致調節的痙攣；因此在閱讀時，應該要培養週邊覺知的能力，最容易訓練的方法是：在閱讀書本周邊的各個角落，置放不同顏色的鉛筆，一邊閱讀時，一邊要覺知各個顏色鉛筆的位置。如此，可讓閱讀時的調節肌肉群形成較柔軟，較寬廣的型態，自然就較不易疲勞。
閱讀時，調節肌肉群的狀態，就如同我們屈膝蹲下的肌肉狀態；蹲久了，腳要發麻，站不起來－－近視的發生，也是如此：閱讀久了，調節肌肉群發生了痙攣，再也看不清楚遠方，當然就成了近視眼。所以閱讀到某一段時間，要讓眼睛看看遠方至少三公尺左右的景物（當然不是看電視），就好像蹲久了，我們會站起來踢踢腿的機制是一樣的。平常也可利用桌球、羽毛球、網球這類需要以眼睛看遠看近對焦的運動，來訓練眼睛調節肌肉群的耐力與柔軟度。
要輕鬆自然的閱讀，當然要有舒適的閱讀姿勢，如右圖一般，當我們站著閱讀時，兩個肩膀自然的下垂，頭部稍稍前傾向下，將書報拿起並將它與頭部作平行的傾斜。多麼輕鬆自然！但是，再回想我們坐在書桌前的閱讀姿勢－－書本與地平線平行，為了達到與書本距離40公分 ，我們必須挺胸低頭，這又是多麼辛苦的姿勢啊？時間久了，自然要趴在書桌上，用手撐著頭、、、、想不近視都難！
到底要如何才能擁有輕鬆自然的閱讀姿勢呢？像右下圖一樣：讓桌面與地平線傾斜約20º後，肩膀自然下垂，頭部與書本保持以手肘彎曲到中指彎曲第一指節的距離。如此的姿勢，若要再想讓頭趴向桌面，則會變的非常彆扭；當然書桌的照明要自左上方而來（以右撇子而言），最重要的是要充分而不刺眼。
結語
從事臨床驗光工作約十二年的期間，每每看到罹患近視等屈折異常的患者年齡越來越年輕化；已罹患近視的小朋友，每年身高一直長高，度數也一直加深。那種椎心之痛與無奈，決不亞於任何一個患者的家屬！視力保健工作的責任，不只在個人、父母、家庭、學校、更在於整個社會國家。身為臨床驗光工作的同業先進們，希望大家都能本著「人飢己飢，人溺己溺」的精神，視患者如自己的親人子女，謹慎細心的從事檢驗工作，也更希望政府法令能盡快對『視力保健工作』訂出一套完善的規範！
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